1 |
Surat Permohonan |
Surat Permohonan mendapatkan Surat Izin Praktek ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Ilir |
-
|
2 |
Fotocopy KTP |
Fotocopy KTP yang masih berlaku |
-
|
3 |
Fotocopy Ijazah / Sertifikat Profesi yang dilegalisir |
Fotocopy Ijazah / Sertifikat Profesi yang dilegalisir |
-
|
4 |
Fotocopy STR |
Fotocopy STR yang masih berlaku |
-
|
5 |
Surat Keterangan Sehat Fisik |
Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter di Kabupaten Ogan Ilir yang memiliki SIP -Cap Basah |
-
|
6 |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi kesehatan masing-masing di Kabupaten Ogan Ilir |
-
|
7 |
Pas Photo 4x6 |
Pas Photo 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dengan latar belakang merah |
-
|
8 |
Surat Keterangan Bekerja di Fasyankes |
Surat Keterangan yang menyatakan bekerja di Fasyankes tersebut / Surat Keterangan dari Pimpinan Fasyankes yang tanggal mulai bekerja |
-
|
9 |
Lampiran SK Terakhir |
Bila ASN Aktif. melampirkan SK Terakhir yang menyatakan keterangan bekerja (Unit/Instansi bekerja) di Fasyankes milik Pemerintah tersebut |
-
|
10 |
Fotocopy Izin Operasional Fasyankes |
Melampirkan copy Izin Operasional Fasyankes sesuai tempat pengajuan pembuatan SIK / SIP tersebut |
-
|
11 |
Lampiran SIK / SIP Lama |
Untuk Perpanjangan Wajib Melampirkan SIK / SIP Lama |
-
|
12 |
SIK / SIP Asli |
Bila Perpanjangan, SIK / SIP Asli dikumpulkan |
-
|
13 |
- |
- |
|